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事前指示書・・・・・・私は延命治療を拒否します


                                                作成日時  _________年 ___月___日
                                                氏名  _________________
                               住所  _________________________

延命治療拒否の意思表示にあたって


家族は、私に正常な判断力が無い場合、意思表示できない場合、緊急時等、必要に応じて医療関係者にこれを提示して、私の意思どおりの(私の自己決定権を尊重した)死を迎えられるよう努めて下さい
私は、医師がこの延命治療拒否ー事前指示書にそって延命治療を差し控え、又は中止し、私の死期が早まることがあっても、医師や関係者が法的責任を負わないことを希望します。
家族全員が私の意思を尊重してくれるよう、家族がこの「延命治療拒否ー事前指示書」を精読し確認した旨の署名を添えておきます

基本的な考え方


私は、私が治療不可能な傷病におかされ、回復の見込みがなく死が避けられない状態にある時、延命のための治療を拒否し、自然な人間的な死を希望します。 ただし、副作用により死期が早まることがあっても、緩和措置を優先し、十分に苦痛を緩和してくれることを希望します

個別の医療行為に関する意思表明


なお、この希望はいつでも撤回、または変更することができます。
   ① 輸液            (1)希望する    (2)希望しない
   ② 中心静脈栄養        (1)希望する   (2)希望しない
   ③ 経管栄養(胃瘻を含む)   (1)希望する   (2)希望しない
   ④ 昇圧薬の投与        (1)希望する   (2)希望しない
   ⑤ 人工呼吸器         (1)希望する   (2)希望しない
   ⑥ 気管切開          (1)希望する   (2)希望しない
   ⑦ 人工透析          (1)希望する   (2)希望しない
   ⑧ その他の蘇生術       (1)希望する   (2)希望しない
   ⑨ その他の希望 ______________________________________
            _________________________________________________________

私の家族について


私の家族について : 私の家族は_____________________________
家族内の決定権優先者私の意思を代弁してもらう権限を_____________与えます。
  確認者署名  :  上記を精読し本人の意思を確認しました。
   ___________ 年______月______日   続柄 ______________  氏名 ____________________________
                                住所__________________________________________________
   ___________ 年______月______日   続柄 ______________  氏名 ____________________________
                                  住所__________________________________________________
  ___________ 年______月______日   続柄 ______________  氏名 ____________________________
                                  住所__________________________________________________
   ___________ 年______月______日   続柄 ______________  氏名 ____________________________
                                  住所__________________________________________________
   ___________ 年______月______日   続柄 ______________  氏名 ____________________________
                                  住所__________________________________________________

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