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事前指示書・・・・・・・・私は延命治療を拒否します

作成日時
住所
生年月日
氏名

延命治療拒否の意思表示にあたって


私は万一に備えこの延命治療拒否ー事前指示書を1通作成し、家族に通知します
家族は、私に正常な判断力が無い場合、意思表示できない場合、緊急時等、必要に応じて医療関係者にこれを提示して、私の意思どおりの(私の自己決定権を尊重した)死を迎えられるよう努めて下さい
私は、医師がこの延命治療拒否ー事前指示書にそって延命治療を差し控え、又は中止し、私の死期が早まることがあっても、医師や関係者が法的責任を負わないことを希望します。
この延命治療拒否ー事前指示書の内容は私が撤回しない限り有効であり、家族に反対意見があった場合は家族の意見よりも優先され、尊重される事を希望します。
家族全員が私の意思を尊重してくれるよう、家族がこの「延命治療拒否ー事前指示書」を精読し確認した旨の署名を添えておきます

基本的な考え方

私は、私が治療不可能な傷病におかされ、回復の見込みがなく死が避けられない状態にある時、延命のための治療を拒否し、自然な人間的な死を希望します。 ただし、副作用により死期が早まることがあっても、緩和措置を優先し、十分に苦痛を緩和してくれることを希望します

個別対応事項

1、「人間らしい生活」の限界(QOLの限界)

私は、病状の好転や進行阻止が期待できない状態で、しかも、下記の状態が1ないし2個ある場合は、人間的な尊厳ある生命ではないと考えます。緩和以外の延命処置を中止して下さい
意思疎通困難、摂食嚥下困難、歩行困難、着座困難、排泄困難、寝返り困難、笑う能力の喪失、寝たきり、昏睡、混迷

2、AHN (人工的水分、栄養補給法

摂食嚥下困難となった場合は、AHNを実施しないで下さい。経口摂取できる状態までを人としての尊厳の限界と考えます。
口腔リハビリで回復の可能性を検討し、口腔ケア、体位管理、食前後の離床等を実施しても改善されない場合は、口の渇きを布等でしめらして下さい。
以上がどうしても受け入れられない場合は、最小限の末梢点滴だけにして下さい。
胃ろうは、回復の可能性があり、回復後は抜去する前提で一時的処置の場合のみ実施して下さい。
外傷性脳損傷や脳血管疾患などにより重度の障害を負った場合は意識障害のまま生存を長引かせる可能性がありますから、実施しないで下さい。 

3、生命維持装置(人工呼吸器、人工心肺、人工透析など)

回復の可能性があり、抜管の前提での措置以外は使用しないで下さい。
緊急措置として設置してしまった場合は、1ヶ月以内に見直し、好転していない、好転する見込みが不明の場合は即中止してください。

4、心肺蘇生、気管切開、昇圧薬投与

急性以外施さないで下さい

5、すでに装着してしまった後の対応

不幸にも生命維持装置やはAHNなどを実施してしまった場合は、1ヶ月以内に見直し、好転していなければ取り外す。好転の可能性が不明でも取り外して下さい。

6、退院後の在宅、介護施設等での対応

終末期では急変があっても救急車を呼ばないで下さい。

私の家族について

私の家族は、.........遺産相続人がわかるように、家族構成を記入 。例えば、夫、息子2人など
家族内の決定権優先順位・・・私の意思を代弁してもらう権限を____________に与えます

確認者署名

上記を精読し本人の意思を確認しました
年月日
続柄
氏名
住所

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